《广元市城镇居民基本医疗保险暂行办法》实施细则

　　根据广元市人民政府《关于印发〈广元市城镇居民基本医疗保险暂行办法〉的通知》（广府发〔2007〕31号）有关规定，结合我市实际，制定本实施细则。

第一章　参保登记

　　第一条　符合参保条件的乡镇以上在校学生、托幼机构幼儿（简称“学生”，下同），到所在学校、托幼机构办理参保登记、缴费手续；其他参保人员到户籍所在地社区劳动保障工作站、乡镇（街道办）劳动保障所办理参保登记、缴费手续。

　　第二条　城镇居民参保登记时需提供以下资料：

　　（一）城镇居民户口薄复印件（学生除外）1份；

　　（二）城镇居民身份证复印件（学生除外）1份；

　　（三）1寸近期免冠彩照2张（学生、幼儿1张）；

　　属于城市低保对象、重度残疾人和60周岁以上低收入老年人、“三无人员”，还需提供证明其身份的《广元市城市城镇居民最低生活保障金领取证》或《中华人民共和国残疾人证》复印件或其他证明。

　　初次参保人员须查验原件。

　　第三条　农村户籍学生可在“城镇居民基本医疗保险”和“新农合”两个险种中自愿选择一种参保。

　　第四条　年龄计算截止日期为申请参保当年的12月31日。

第二章　基金筹集

　　第五条　学生和未满18周岁的非在校少年儿童每人每年按60元筹集，其中个人每年缴纳10元，属于低保对象的儿童或重度残疾的学生和儿童，个人每人每年缴纳5元，属于低保对象的学生，个人不缴费，政府全额补助；2007年和2008年，18周岁以上城镇非从业居民，按每人每年240元的标准筹集，其中个人缴纳195元，政府补助45元，其中属于城市低保对象、重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人，个人每年缴纳110元，政府补助130元。

　　2007年10月1日至2007年12月31日参保的，18岁以下非在校少年儿童和18周岁以上城镇非从业居民一次性缴纳2007年10月1日至2008年12月31日共15个月的参保费用。2008年1月1日至2008年9月30日参保缴费的，须缴纳2008年全年医疗保险费用。2008年9月30日以后参保缴费的，只能缴纳下一自然年度的医疗保险费。18岁以下在校学生一次性缴纳2007年9月1日至2008年8月31日共12个月的参保费用。

　　第六条　同时具备享受政府补助两种或两种以上身份的人员，按就高不就低的原则享受一种政府补助。享受了政府社保补贴和再就业优惠政策待遇的人员，不再享受城镇居民基本医疗保险的政府补助。

　　第七条　城镇居民可支配收入以市统计局统计公告的为准。2009年及以后年度个人缴纳医疗保险费的数额需调整时，由市劳动和社会保障局适时公布。

　　第八条　城镇居民实行按年度一次性缴纳下一年度基本医疗保险费用的缴费办法。学生缴纳下一学年的医疗保险费用的时间为每年9月1日至9月30日。

　　参保后未在当年的12月31日前缴纳下一年度医疗保险费的视为中断缴费。

　　第九条　学生和入托的少年儿童由所在学校、托幼机构统一组织参保和医疗保险费的代收代缴。其他参保人员以家庭为单位，凭乡镇（街道办）劳动保障所（站）出具的“城镇居民基本医疗保险缴费通知书”，到当地城镇居民基本医疗保险经办机构（简称“医疗保险经办机构”，下同）指定银行、指定账户一次性缴清下一年度医疗保险费，再凭银行缴费凭证到所在乡镇（街道办）劳动保障所（站）办理参保手续。

　　第十条　乡镇（街道办）劳动保障所（站）、学校、托幼机构在完成城镇居民基本医疗保险登记、缴费后，及时到当地医疗保险经办机构核销票据；医疗保险经办机构应及时与各代办单位对账。首次参保的学生核发《广元市城镇居民基本医疗保险证》。首次参保的其他城镇非从业居民核发《广元市城镇居民基本医疗保险证》和基本医疗保险卡。

　　第十一条　城镇非从业居民参保身份在每年缴费以后发生变化的，从次年度起，以变化后的身份参保缴费。

　　第十二条　学生的保险年度为每年9月1日至次年8月31日。

　　第十三条　医疗保险经办机构设立城镇居民基本医疗保险基金收入户，财政设立城镇居民基本医疗保险基金专户。各代办单位代收的个人参保费用须及时划缴到收入户。医疗保险经办机构于每年12月10日前从其收入户统一转入财政基金专户，实行收支两条线管理，专款专用。

　　政府补助资金于每年11月30日前划入城镇居民基本医疗保险财政基金专户。

　　第十四条　财政补助资金属于市经济开发区承担的部分，由市经济开发区划拨给承担经办业务的利州区。

　　第十五条　有条件的单位，为所属职工家属、供养直系亲属个人缴纳城镇居民基本医疗保险费的补助，在单位福利费中列支。供养直系亲属的范围按国家劳动和社会保障部令第18号《因工死亡职工供养亲属范围规定》执行。

　　第十六条　市医疗保险经办机构于每年12月上旬按各县区城镇居民医疗保险费筹资总额的5%提取风险调剂资金。

　　第十七条　城镇居民基本医疗保险基金的银行计息办法按城镇职工基本医疗保险基金的银行计息办法执行。

第三章　待遇支付

　　第十八条　参保人员住院（含符合特殊疾病门诊治疗）使用《四川省基本医疗保险和工伤保险药品目录》的乙类药品、《四川省基本医疗保险诊疗项目》及《基本医疗保险医疗服务设施项目范围》（川劳社发〔2000〕11号）中的基本医疗保险支付部分费用的项目，先由个人支付的比例与城镇职工基本医疗保险规定相同。

　　第十九条　城镇居民可申请办理的特殊门诊治疗的疾病是指，恶性肿瘤放（化）疗、慢性白血病、系统性红斑狼疮、慢性肾功能衰竭透析治疗、肾移植术后抗免疫排斥药物治疗等五种疾病，经申请同意后，其报销办法与城镇居民基本医疗保险二级定点医疗机构住院医疗费用的报销办法一致。

　　第二十条　参保人员经批准转外地定点医院、在外因患急症住当地定点医院、属于非第三方责任外伤发生的住院医疗费用，符合城镇居民基本医疗保险规定范围的住院医疗费用，起付标准为1000元，超过起付标准以上至最高支付限额以下的住院医疗费用由统筹基金支付的比例为45%。

　　第二十一条　经上级定点医院住院治疗转入到政府举办的社区卫生服务中心、乡镇定点医院住院治疗，已付足当次起付线的，不再承担转入社区卫生服务中心当次起付线，如支付额不足当次起付线的，只负担与转入医院当次起付线标准之差。

　　第二十二条　新生儿在办理户口登记后1个月以内办理城镇居民基本医疗保险参保缴费手续的，从办理之日的次月起享受城镇居民基本医疗保险待遇。

　　2008年9月30日以后参保缴费的，自缴费之日起，待遇享受等待期不少于6个月。中断缴费补缴的，自办理参保缴费手续之日起满12个月以后发生的住院医疗费用方可按城镇居民基本医疗保险规定报销。

　　第二十三条　城镇居民基本医疗保险基金不予支付的情形：

　　（一）因打架、斗殴、酗酒、自杀、自伤、自残、戒毒、性传播疾病和交通事故、医疗事故及其它责任事故等引发的住院医疗费用；

　　（二）市内出院超过1个月、市外出院超过2个月未到当地医疗保险经办机构办理报销手续的住院医疗费用；

　　（三）未按规定办理转院手续发生的住院医疗费用；

　　（四）中断缴费期间发生的住院医疗费用；

　　（五）出院超量带药和与病情不符药品的药品费用；

　　（六）在非定点医疗机构发生的住院医疗费用；

　　（七）弄虚作假的医疗费用；

　　（八）其他不属于报销范围的费用。

第四章　定点服务管理

　　第二十四条　市、县区城镇职工基本医疗保险定点医疗机构为城镇居民基本医疗保险定点医疗机构。医疗保险经办机构要与定点医疗机构签订协议，明确双方的责任、权利和义务。

　　第二十五条　市外转诊须经二级以上医院提出建议，并经城镇居民基本医疗保险经办机构批准同意后方可转诊。

　　第二十六条　定点医院和定点社区卫生服务中心要与医疗保险经办机构实行计算机联网，签订并严格履行《医疗保险服务协议》。

　　第二十七条　定点机构要严格履行医疗保险服务协议，在保证基本医疗的前提下，坚持做到合理检查、合理用药、合理治疗，保证城镇居民基本医疗保险基金的合理使用。

　　第二十八条　参保城镇居民住院，凭入院证和《城镇居民基本医疗保险证(卡)》办理入院手续。定点医疗机构应认真核对其就医证、卡，严格掌握入、出院标准，杜绝挂名住院与冒名住院。

　　定点医疗机构按照有关规定办理城镇居民基本医疗保险住院登记等相关手续，及时向当地医疗保险经办机构申报。

　　第二十九条　凡使用血液制品和单价在1000元及以上的人工器官、体内置换等原料，应经当地医疗保险经办机构审批同意，急救病员应先抢救而后履行补办手续。

　　第三十条　使用“乙类目录”药品或实施基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目、自费药品和自费诊疗项目，定点医疗机构必须征得病员或其家属同意，并履行签字手续。未经病员或其家属同意的，病员或其家属应予拒付。

　　第三十一条　出院带药实行限量管理，急性病为3—5日，慢性病为7一14日。

第五章　医疗费用结算

　　第三十二条　城镇居民住院实行“记账结算”。参保人员到定点医疗机构就医，预交一定数额的费用后，所发生的住院医疗费用由医院实行记帐管理。出院时，属于个人承担的部分，由个人与定点医疗机构结算；属于城镇居民基本医疗保险基金支付的部分，由医疗保险经办机构与定点医疗机构按月结算。结算时，医疗保险经办机构支付应付费用的90%，其余10%按协议权责留作保证金，待年度考核后，根据考核情况予以相应拨付。

　　第三十三条　参保人员发生在异地或非联网定点医疗机构的符合报销范围的医疗费用，先由个人全额支付，事后持医疗(药品)费原始收据、医疗(药品)费用清单、复式处方等资料，到当地医疗保险经办机构办理报销手续。

　　第三十四条　已申报批准进行的特殊疾病门诊（第二类）治疗费用，由个人持《城镇居民基本医疗保险证(卡)》、复式处方、医疗费收据和特殊疾病门诊治疗审批表等，按不超过半年的期限到医疗保险经办机构报销。

第六章　附　则

　　第三十五条　年龄满18周岁的非从业城镇居民（不含学生）参保后与用人单位建立劳动关系需参加城镇职工基本医疗保险的，在补缴其城镇居民医疗保险缴费年限期间的全额基本医疗保险费差额后，其城镇居民基本医疗保险缴费年限，可合并计入城镇职工基本医疗保险缴费年限，自补缴之日起满12个月以后发生符合城镇职工基本医疗保险报销范围的住院医疗费用，从城镇职工基本医疗保险基金中支付。

　　第三十六条　各级财政按应参保人数每人1.5元的标准安排启动经费。城镇居民基本医疗保险机构的日常经费、计算机网络建筑经费和宣传经费等由同级财政列入预算，基层乡镇劳动保障所、社区、学校、托幼机构的专项业务经费，县区财政按参保人数每人每年6.5元的标准划转给当地劳动保障部门统一安排使用。

　　第三十七条　“重度残疾人”是指《中国残疾人实用评定标准》（试用）评定为一级、二级肢体、智力、精神及一级盲、二级盲视力残疾并持有市残联颁发的《中华人民共和国残疾人证》的残疾人。

　　“低收入老年人”是指家庭人均收入在当地最低工资标准的120%以下、年龄在60周岁以上、经乡镇政府（街道办）组织在社区公示无异议的人员。

　　第三十八条　本实施细则与《暂行办法》同时执行。

　　第三十九条　本实施细则由市劳动保障行政部门负责解释。

　　第四十条　本实施细则自2007年10月1日起实施。